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近期，某三甲醫院收治一例感染性休克伴肝功能衰竭患者，經科室評估病情后決定采用非生物型人工肝治療（雙重血漿吸附+半量血漿置換），然而因該患者感染性休克伴肝功能衰竭導致血小板數量極低，凝血功能出現異常，給治療帶來了更大的難度。為了解決這個問題，經醫生全面評估后決定采用甲磺酸萘莫司他抗凝進行治療。接下來的三次非生物型人工肝治療順暢，無凝血、出血，膽紅素明顯下降，肝功能、凝血功能改善明顯。

1、治療模式（雙重血漿吸附+半量PE）

雙重血漿吸附是將血液引出體外經過一個血漿分離器，分離出來的血漿依次經過陰離子樹脂血漿膽紅素吸附柱和廣譜性吸附柱,血漿中的膽紅素等毒素被吸附一部分后，與血細胞等有形成分匯合回到人體。血漿經過兩個吸附柱的聯合吸附，能增加對炎性介質、膽紅素等毒素的清除能力。

半量血漿置換：采用血漿置換模式，置換液為1400ml新鮮冰凍血漿（患者體重60kg）。

灌流器：采用希爾康RC250和一次性使用血漿膽紅素吸附器。

（吸附前）

設備：本次治療采用費森尤斯multiFiltrate 血液凈化設備及體外循環管路。

雙重血漿吸附聯合半量PE治療優勢：一般單次雙重血漿吸附治療劑量為2~3倍血漿量,與半量PE序貫進行。既可以清除膽紅素和炎癥因子，同時可以補充凝血因子。對PTA偏低但≥20%的患者，建議先行雙重血漿吸附,再以血漿為置換液行PE；對于PTA<20%的患者,建議先以血漿為置換液行PE,再行雙重血漿吸附治療。

希爾康RC250的吸附劑采用第三代吸附材料--碳化樹脂，它是由樹脂經過碳化活化等一列工藝制備而成，機械強度高，具有更強的吸附能力和優秀的血液相容性。

（吸附后）

2、抗凝

本例患者抗凝劑的選擇非常重要，常用抗凝方式可能不適用。根據《抗凝技術在危重癥腎臟替代治療應用的中國專家共識（2023年版）》選擇抗凝劑原則：

（1） 無 出 血 風 險 患 者 ：間 歇 性 血 液 透 析（intermittenthemodialysis，IHD）推薦肝素、低分子肝素；連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）推薦使用局部枸櫞酸鹽抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA），也可選擇肝素、低分子肝素等其他抗凝劑。

（2） 輕中度出血風險患者：推薦RCA，也可選擇小劑量肝素或低分子肝素、甲磺酸萘莫司他。

（3） 重度出血風險及活動性出血患者：推薦RCA，也可選擇甲磺酸萘莫司他等半衰期短且易被透析清除的抗凝劑，無抗凝劑模式僅用于其他抗凝技術不可及的患者。

（4）肝 素 誘 導 的 血 小 板 減 少（heparin induced thrombocytopenia，HIT）患者：可選擇阿加曲班、類肝素。

（5）肝衰竭患者：RCA存在枸櫞酸蓄積風險，如使用RCA建議采用枸櫞酸清除效率高的 RRT模式，同時通過降低體外循環血流量減少枸櫞酸負荷；不建議使用阿加曲班；可選擇甲磺酸萘莫司他等半衰期短且易被透析清除的抗凝劑；對于血小板顯著降低、APTT明顯延長且無條件使用RCA的患者也可嘗試無抗凝劑抗凝。抗凝劑的選擇流程見下圖：

評估患者情況后，醫生最終選擇了甲磺酸萘莫司他作為抗凝劑使用。

3、抗凝劑使用：甲磺酸萘莫司他

（1）分子結構及代謝：甲磺酸萘莫司他是一種合成的短效絲氨酸蛋白酶抑制劑，主要抑制凝血酶、凝血因子Ⅶa、Xa、Ⅻa、激肽釋放酶、血纖維蛋白溶酶、補體和血小板活化。甲磺酸萘莫司他分子量為540道爾頓，主要代謝途徑為肝臟和血液，半衰期8 min，40%可被透析清除。由于其代謝迅速且可被透析器部分清除，類似局部抗凝的作用減少了患者的出血風險。

（2）萘莫司他運用于雙重血漿吸附治療檢索不到相關資料，結合希爾康RC250灌流器及膽紅素吸附的材料特性，本次治療采用常規肝素浸泡預充+萘莫司他溶液循環的方式，治療過程順暢，無凝血及出血。

（下機后的管路）

雙重血漿吸附是非常重要的一項非生物型人工肝技術，使用方式靈活，可以根據患者病情選擇不同類型灌流器和血漿分離器行個體化治療，同時又能與其他血液凈化方式，類如PE、CPFA、CRRT等同步或者序貫集成。整個治療過程不耗費血漿，血漿處理量遠大于常規血漿置換。可運用重癥肝病、自身免疫性疾病、感染性休克等領域。

參考文獻：

[1] 共識專家組. 抗凝技術在危重癥腎臟替代治療應用的中國專家共識（2023年版）[J]. 中華腎臟病雜志,2023,39(2):155-164. DOI:10.3760/cma.j.cn441217-20220809-00815.

[2] 中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組. 人工肝血液凈化技術臨床應用專家共識(2022年版)[J]. 臨床肝膽病雜志,2022,38(4):767-775. DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2022.04.007.